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「子どもの心」相談医申請書類ダウンロード
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新規登録申請書類
(新規申請専用の書類となります。更新にはお使い頂けません。

【申請の手引き】
申請要件を満たし、日本小児科医会「子どもの心」相談医の理念に賛同、登録を希望頂ける先生は、以下の必要書類を揃えて日本小児科医会事務局まで郵送下さい。尚、申請受付期間は例年4月1日~8月5日迄となります。締め切りは厳守ください。尚、受講記録の照会は日本小児科医会事務局までお問合せ下さい。
※宛名ラベルを使用しない場合はお送り頂く際、封筒に「子どもの心新規申請書在中」とご記入下さい。

【書類提出先】宛名ラベル(印刷用)
〒160-0023 東京都新宿区西新宿5-25-11-2F 
公益社団法人日本小児科医会 行

 

【必要書類】◆赤字の書類はダウンロード(Word又はPDF)頂けます。
申請書(1頁目は要件解説となります。申請前によくご確認下さい。)
Wordアイコン.jpg
申請書
申請書

❷以下どちらか片方の書類
・日本小児科学会専門医登録証(コピー)
※申請年度10月1日が登録期間に含まれているものが有効です。
推薦状及び活動歴書
Wordアイコン.jpg推薦状及び活動歴書
推薦状及び活動歴書

研修会アンケート ※是非アンケートにご協力下さい。
Wordアイコン.jpg研修会アンケート
研修会アンケート

❹申請料5,000円(郵便振替払込票受領書、またはコピー)
※郵便局備え付けの払込取扱票に下記の通りご記入下さい。ご依頼人欄には申請者の①ご住所、②電話番号、③氏名、④会員番号をご記入下さい。 

新規振込用紙.jpg

他の金融機関から電信入金される場合

(注)電信振込みを頂く場合は必ず「新規申請」である旨と、①申請者氏名(フルネーム)と②会員番号(不明の場合はご勤務先名称)をご通知下さい。例えば、氏名が医会太郎で会員番号9999の場合「新規・医会太郎・9999」と払込人又は備考欄等でご通知願います。

・銀行名;ゆうちょ銀行
・金融機関コード;9900
・店番 ;019
・店名(カナ); 〇一九店(ゼロイチキユウ店)
・預金種目;当座
・口座番号;0107710
・カナ氏名(受取人名); コウエキシャダンホウジン ニホンショウニカイカイ「コドモノココロ」ソウダンイ

更新登録申請書類
(更新専用の書類となります。新規申請にはお使い頂けません。

※こちらの書類は会員専用サイトよりダウンロード頂けます。更新要件をご確認頂きお手続き下さい。また、本会よりお送りしております更新申請専用封筒を使用しない場合は、お送り頂く際、封筒に「子どもの心更新申請書在中」とご記入下さい。尚、更新対象以外(提出年が更新年度にあたらない先生)の書類は受付けておりません。お手続きを頂く際は、先生の相談医登録期間を必ずご確認下さい(例;登録期間2026年9月30日迄の先生は2026年4月以降から同年8月5日が申請受付期間となります)。

Wordアイコン.jpg更新申請書類(PC専用スマートフォン
更新申請書類(PC専用スマートフォン

※更新申請料(5000円)のお振込み方法についてはこちらをご覧下さい。

※宛名ラベルを使用しない場合はお送り頂く際、封筒に「子どもの心更新申請書在中」とご記入下さい。

【書類提出先】宛名ラベル(印刷用)
〒160-0023 東京都新宿区西新宿5-25-11-2F 
公益社団法人日本小児科医会 行