イベント・研修会情報
2022/10/04
第12回 日本小児科医会 乳幼児学校保健研修会を終えて
2022年9月18日（日）、フクラシア品川クリスタルにおいて、ライブ配信とのハイブリッドで、第12回乳幼児学校保健研修会を開催しました。台風が近づく中、現地で25名、WEBで195名が参加しました。「問診から進める個別健診ガイドブック」～学童期から思春期の悩みに対する初期対応のコツ～をテーマに6名の先生方にご講演いただきました。
伊藤隆一会長のご挨拶に始まり、総合司会は伊藤晴通先生、午前座長を川上一恵先生、午後座長を河村一郎先生にお願いし、松下享副会長の委員会報告と続きました。
●日本小児科医会 伊藤 隆一 会長
１．委員会報告：問診から進める個別健診ガイドブックを使ってみて
日本小児科医会 副会長 松下 享 先生
昨年、問診から進める個別健診ガイドブックを作成し、会員に配布しています。委員会メンバーの診療所を予防接種、感冒などで受診した179名を対象に、使用した結果を報告されました。その結果、「問題ある」回答率が50％以上の質問は、甘い物嗜好、スマホ使用時間、痩せ・肥満、感情の起伏でした。また、家庭内暴力、いじめ、自傷行為、希死念慮などの注意すべき質問への回答率も高く、高校生では希死念慮が17％ありました。身体的問題、女児では初経や陰部の問題も認められ、対応が難しいと思われました。子どもたちの生活習慣の乱れが予想以上で、目の前の健康そうに見える子どもたちが、家庭内暴力、自傷行為、希死念慮、身体的問題など、さまざまな問題を抱えています。これらについて初期対応をもう少し研修すべきだと考え、今回の研修会テーマを選定しました。
●日本小児科医会 松下 享 副会長
２．悩みや不定愁訴を抱えた思春期の子どもへの対応〜解決志向の対話〜
目白大学心理学部心理カウンセリング学科 黒沢 幸子 先生
思春期に多い相談には、対人関係・恋愛、親子関係・家庭の問題、進路、ネット上でのトラブル、体や性の悩みなどがあるが、まずは不登校、不定愁訴などの身体化が先に来ることを話されました。また、思春期の友人関係は仲良くしていても、ストレス・緊張が高い状態であることも指摘され、小児科医が外来で身体症状を訴えた思春期の患者を見た時に、難しいですが心の問題に気づく必要性を感じました。悩みや不定愁訴を抱えた子どもへ対応する方法として、解決志向アプローチを非常にわかりやすく具体的に示されました。問題や原因を特定するより、解決について考えていく方が役に立ち、対話を通じてすでにある力を活用し、スモールステップで目標に向かっていくアプローチには共感しました。
このアプローチの中心哲学は、「うまくいっているなら、変えようとするな」、「一度でもうまくいったら、またそれをせよ」、「うまくいかなかったら、違うことをせよ」です。また、７つの有益な質問法として、Howの質問、例外を聞く質問、コーピングクエスチョン、ミラクルクエスチョン、タイムマシンクエスチョン、スケーリングクエスチョン、関係性の質問をあげ、それぞれについて解説してくださいました。タイムマシンクエスチョンや、ミラクルクエスチョンは、すぐにでも活用したいと思いました。最後に４つの事例紹介がありました。今後、外来で思春期の悩みを抱えた子どもたちに対応する時に、大変役立つご講演でした。
●「悩みや不定愁訴を抱えた思春期の子どもへの対応〜解決志向の対話〜」黒沢 幸子 先生
３．自傷、自殺念慮の理解と援助
国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター
精神保健研究所 薬物依存研究部 薬物依存症センター 松本 俊彦 先生
自傷、自殺念慮のある子どもと向き合うことは私たち小児科医にとって非常に難しいことだと思います。先生は自傷する子どもたちの心理状態について丁寧に解説されました。まず、児童生徒の自殺は増えていること、特に高校生女子は前年比２倍の増加で、リストカットが顕著に増加していることを示されました。そして、切っているのは皮膚だけではなく、辛い出来事や辛い感情の記憶も切っているとお話になったことが印象深かったです。また、リストカットは慣れが生じやすく、自傷はエスカレートしていき、生きるためにやっているのに命の危機に及ぶことがあることには注意が必要です。さらに、だんだんとストレスに脆弱になり、少しのストレスでも自傷するとのお話でした。リストカットでは死なないが、リストカットする子が死なないとは言えず、したことのある子は数百倍も自殺の危険性が高まることも私たちは知っておかなければいけないと思いました。自傷患者は市販薬（かぜ薬など）を乱用することがあり、これは自殺リスクを高めること、非麻薬性鎮咳剤の過剰摂取と柑橘果汁を併用すると危険性が高まることを教えていただきました。支援者は、決して裁かないこと、孤立せず助けを求めることをお話しされましたが、実際に小児科医がどこまで関わっていけるかを考えるご講演だったと思います。
●「自傷、自殺念慮の理解と援助」松本 俊彦 先生
４．関係性からみた家庭内暴力について ―理解と治療・対応―
クリニック川畑 川畑 友二 先生
子どもによる親への暴力はわが国特有な病態で、家族関係という環境因的要素、そして社会文化的、時代的背景が関与しており、子ども個人の精神病理のみならず、家族病理についても考える必要があると話され、２つの症例を提示されました。思春期以前の家庭内暴力の特徴として、親たちも自分優先で感情のコントロールが悪く、しつけの線引きが曖昧であるため、子どもは健全な超自我が発達しにくく大人を信用していないことが挙げられる。脳は素質と環境の相互作用で作られ、乳幼児期のトラウマは脳を傷つける可能性があること、さらに、暴言による虐待は、身体的な虐待の約６倍も脳のダメージが大きいことを話されました。このことは、私たちも肝に銘じておかなければいけないと思いました。子どもは自分を受け入れてもらえていないという思いに寂しさを抱くだけではなく、自信をもてない状態で、孤独感や投げやりな気持ちから、ますます暴力という悪循環に陥ること、自信をつけさせるには、自分の存在を受け止めてもらうこと、信じてもらうことが大切であることを教えていただきました。心理的治療について、怒っている子どもには大人は味方であることを伝え、本人の言い分を聞くこと、怒りの原因を親子ともに子どもの生育歴から考えること、子どもと両親との対立には、歩み寄りを促すこと、自信を持たせること、親の心のケアや心理的な問題に対応することなどを話されました。親子ともに小児科外来でフォローしていくのは難しいですが、３ヶ月経っても進展ない場合は、専門医へ紹介するタイミングとのことでした。
●「関係性からみた家庭内暴力について ―理解と治療・対応―」川畑 友二 先生
５．性別に違和感をもつ子どもへの対応
関西大学保健管理センター 康 純 先生
トランスジェンダーはジェンダー表現が出生時に割り当てられた性別に期待されるものとは異なる人々のことを言い、時代や地域を超えて普遍的なものとし、日本や世界の歴史から多くの例を提示して解説いただきました。日本の学校文化の中では、制服、体操服、男女別名簿、更衣、トイレなど多くの男女の区別があり、性別違和を持つ人たちはいじめ被害、不登校、自傷行為など、さまざまな困難を抱えて生活しています。半数以上が小中高のいずれかでいじめ被害経験があり、不登校は10代に限定すれば、トランス女性で57.1％、トランス男性で58.3％と高率に経験しています。自傷行為には、無茶食い、やせるために嘔吐したり大量の下剤を使う、刃物で身体を傷つけるなどがあり、半数に身体を傷つけた経験があります。ジェンダーが多様な子どもたちは、家庭内でも社会生活のなかでも非常に強いストレスにさらされながら生活しています。そのセクシャリティを周囲が受け止めるよう働きかけ、子どもが豊かに成長していくことをサポートすることが必要であると締めくくられました。
●「性別に違和感をもつ子どもへの対応」康 純 先生
６．月経異常、性感染症、予期せぬ妊娠などへの対応
社会福祉法人恩賜財団母子愛育会 総合母子保健センター 愛育病院
安達 知子 先生
男女の発育の違い、月経異常、性感染症、女性特有の疾患、予期せぬ妊娠とその対応についてご講演いただきました。月経異常については、無月経、月経困難症を中心に話されました。思春期に多い続発性無月経の原因には、ダイエットやストレス、過激なスポーツトレーニングがあるが、妊娠も必ず念頭に置くようにとのことでした。性感染症については、症状があったり、性行為があり性感染症を疑うときは、産婦人科へ紹介のタイミングと話されました。また、子宮頸がん予防のために、HPVワクチン接種と検診の大切さを強調されました。予期せぬ妊娠については、各種避妊法や緊急避妊法について話していただきました。朝ご飯を家族と一緒に食べる習慣（親子の会話）があると、性交開始年齢を遅らせるとのことで、改めて親子の会話の大切さを痛感しました。個別健診ガイドブックの性に関わる部分について、「嫌なのに触られたことがあるか？」に「はい」の場合は、保護者が退出したのちに再度問診すること、触られて嫌と思うのはプライベートゾーンばかりではないことを話されました。また、質問の仕方として、「好きな人のそばに行って触りたい、触って欲しいと感じることはありますか？」といったポジティブな印象の聞き方が良いのではとのご指摘がありました。
●「月経異常、性感染症、予期せぬ妊娠などへの対応」安達 知子 先生
総 評
日本小児科医会 副会長 松下 享 先生
個別健診ガイドブックを使用してみて、どうでしょうか？目の前にその子たちがいたら、私たちはどう切り込むか？明日からの診療に役に立ったと思います。一方で、自分に対応できるかどうか心配という悩みもでてきました。皆様にはぜひ個別健診ガイドブックを使っていただきたいと思います。これからも乳幼児を含めいろいろなテーマを考え活動していきたいと思います。ありがとうございました。
来年も同じ時期、2023年9月17日（日）に開催予定です。台風の中、現地参加された皆様、ありがとうございました。
日本小児科医会 乳幼児学校保健委員会
担当理事 板野正敬
伊藤隆一会長のご挨拶に始まり、総合司会は伊藤晴通先生、午前座長を川上一恵先生、午後座長を河村一郎先生にお願いし、松下享副会長の委員会報告と続きました。
●日本小児科医会 伊藤 隆一 会長
１．委員会報告：問診から進める個別健診ガイドブックを使ってみて
日本小児科医会 副会長 松下 享 先生
昨年、問診から進める個別健診ガイドブックを作成し、会員に配布しています。委員会メンバーの診療所を予防接種、感冒などで受診した179名を対象に、使用した結果を報告されました。その結果、「問題ある」回答率が50％以上の質問は、甘い物嗜好、スマホ使用時間、痩せ・肥満、感情の起伏でした。また、家庭内暴力、いじめ、自傷行為、希死念慮などの注意すべき質問への回答率も高く、高校生では希死念慮が17％ありました。身体的問題、女児では初経や陰部の問題も認められ、対応が難しいと思われました。子どもたちの生活習慣の乱れが予想以上で、目の前の健康そうに見える子どもたちが、家庭内暴力、自傷行為、希死念慮、身体的問題など、さまざまな問題を抱えています。これらについて初期対応をもう少し研修すべきだと考え、今回の研修会テーマを選定しました。
●日本小児科医会 松下 享 副会長
２．悩みや不定愁訴を抱えた思春期の子どもへの対応〜解決志向の対話〜
目白大学心理学部心理カウンセリング学科 黒沢 幸子 先生
思春期に多い相談には、対人関係・恋愛、親子関係・家庭の問題、進路、ネット上でのトラブル、体や性の悩みなどがあるが、まずは不登校、不定愁訴などの身体化が先に来ることを話されました。また、思春期の友人関係は仲良くしていても、ストレス・緊張が高い状態であることも指摘され、小児科医が外来で身体症状を訴えた思春期の患者を見た時に、難しいですが心の問題に気づく必要性を感じました。悩みや不定愁訴を抱えた子どもへ対応する方法として、解決志向アプローチを非常にわかりやすく具体的に示されました。問題や原因を特定するより、解決について考えていく方が役に立ち、対話を通じてすでにある力を活用し、スモールステップで目標に向かっていくアプローチには共感しました。
このアプローチの中心哲学は、「うまくいっているなら、変えようとするな」、「一度でもうまくいったら、またそれをせよ」、「うまくいかなかったら、違うことをせよ」です。また、７つの有益な質問法として、Howの質問、例外を聞く質問、コーピングクエスチョン、ミラクルクエスチョン、タイムマシンクエスチョン、スケーリングクエスチョン、関係性の質問をあげ、それぞれについて解説してくださいました。タイムマシンクエスチョンや、ミラクルクエスチョンは、すぐにでも活用したいと思いました。最後に４つの事例紹介がありました。今後、外来で思春期の悩みを抱えた子どもたちに対応する時に、大変役立つご講演でした。
●「悩みや不定愁訴を抱えた思春期の子どもへの対応〜解決志向の対話〜」黒沢 幸子 先生
３．自傷、自殺念慮の理解と援助
国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター
精神保健研究所 薬物依存研究部 薬物依存症センター 松本 俊彦 先生
自傷、自殺念慮のある子どもと向き合うことは私たち小児科医にとって非常に難しいことだと思います。先生は自傷する子どもたちの心理状態について丁寧に解説されました。まず、児童生徒の自殺は増えていること、特に高校生女子は前年比２倍の増加で、リストカットが顕著に増加していることを示されました。そして、切っているのは皮膚だけではなく、辛い出来事や辛い感情の記憶も切っているとお話になったことが印象深かったです。また、リストカットは慣れが生じやすく、自傷はエスカレートしていき、生きるためにやっているのに命の危機に及ぶことがあることには注意が必要です。さらに、だんだんとストレスに脆弱になり、少しのストレスでも自傷するとのお話でした。リストカットでは死なないが、リストカットする子が死なないとは言えず、したことのある子は数百倍も自殺の危険性が高まることも私たちは知っておかなければいけないと思いました。自傷患者は市販薬（かぜ薬など）を乱用することがあり、これは自殺リスクを高めること、非麻薬性鎮咳剤の過剰摂取と柑橘果汁を併用すると危険性が高まることを教えていただきました。支援者は、決して裁かないこと、孤立せず助けを求めることをお話しされましたが、実際に小児科医がどこまで関わっていけるかを考えるご講演だったと思います。
●「自傷、自殺念慮の理解と援助」松本 俊彦 先生
４．関係性からみた家庭内暴力について ―理解と治療・対応―
クリニック川畑 川畑 友二 先生
子どもによる親への暴力はわが国特有な病態で、家族関係という環境因的要素、そして社会文化的、時代的背景が関与しており、子ども個人の精神病理のみならず、家族病理についても考える必要があると話され、２つの症例を提示されました。思春期以前の家庭内暴力の特徴として、親たちも自分優先で感情のコントロールが悪く、しつけの線引きが曖昧であるため、子どもは健全な超自我が発達しにくく大人を信用していないことが挙げられる。脳は素質と環境の相互作用で作られ、乳幼児期のトラウマは脳を傷つける可能性があること、さらに、暴言による虐待は、身体的な虐待の約６倍も脳のダメージが大きいことを話されました。このことは、私たちも肝に銘じておかなければいけないと思いました。子どもは自分を受け入れてもらえていないという思いに寂しさを抱くだけではなく、自信をもてない状態で、孤独感や投げやりな気持ちから、ますます暴力という悪循環に陥ること、自信をつけさせるには、自分の存在を受け止めてもらうこと、信じてもらうことが大切であることを教えていただきました。心理的治療について、怒っている子どもには大人は味方であることを伝え、本人の言い分を聞くこと、怒りの原因を親子ともに子どもの生育歴から考えること、子どもと両親との対立には、歩み寄りを促すこと、自信を持たせること、親の心のケアや心理的な問題に対応することなどを話されました。親子ともに小児科外来でフォローしていくのは難しいですが、３ヶ月経っても進展ない場合は、専門医へ紹介するタイミングとのことでした。
●「関係性からみた家庭内暴力について ―理解と治療・対応―」川畑 友二 先生
５．性別に違和感をもつ子どもへの対応
関西大学保健管理センター 康 純 先生
トランスジェンダーはジェンダー表現が出生時に割り当てられた性別に期待されるものとは異なる人々のことを言い、時代や地域を超えて普遍的なものとし、日本や世界の歴史から多くの例を提示して解説いただきました。日本の学校文化の中では、制服、体操服、男女別名簿、更衣、トイレなど多くの男女の区別があり、性別違和を持つ人たちはいじめ被害、不登校、自傷行為など、さまざまな困難を抱えて生活しています。半数以上が小中高のいずれかでいじめ被害経験があり、不登校は10代に限定すれば、トランス女性で57.1％、トランス男性で58.3％と高率に経験しています。自傷行為には、無茶食い、やせるために嘔吐したり大量の下剤を使う、刃物で身体を傷つけるなどがあり、半数に身体を傷つけた経験があります。ジェンダーが多様な子どもたちは、家庭内でも社会生活のなかでも非常に強いストレスにさらされながら生活しています。そのセクシャリティを周囲が受け止めるよう働きかけ、子どもが豊かに成長していくことをサポートすることが必要であると締めくくられました。
●「性別に違和感をもつ子どもへの対応」康 純 先生
６．月経異常、性感染症、予期せぬ妊娠などへの対応
社会福祉法人恩賜財団母子愛育会 総合母子保健センター 愛育病院
安達 知子 先生
男女の発育の違い、月経異常、性感染症、女性特有の疾患、予期せぬ妊娠とその対応についてご講演いただきました。月経異常については、無月経、月経困難症を中心に話されました。思春期に多い続発性無月経の原因には、ダイエットやストレス、過激なスポーツトレーニングがあるが、妊娠も必ず念頭に置くようにとのことでした。性感染症については、症状があったり、性行為があり性感染症を疑うときは、産婦人科へ紹介のタイミングと話されました。また、子宮頸がん予防のために、HPVワクチン接種と検診の大切さを強調されました。予期せぬ妊娠については、各種避妊法や緊急避妊法について話していただきました。朝ご飯を家族と一緒に食べる習慣（親子の会話）があると、性交開始年齢を遅らせるとのことで、改めて親子の会話の大切さを痛感しました。個別健診ガイドブックの性に関わる部分について、「嫌なのに触られたことがあるか？」に「はい」の場合は、保護者が退出したのちに再度問診すること、触られて嫌と思うのはプライベートゾーンばかりではないことを話されました。また、質問の仕方として、「好きな人のそばに行って触りたい、触って欲しいと感じることはありますか？」といったポジティブな印象の聞き方が良いのではとのご指摘がありました。
●「月経異常、性感染症、予期せぬ妊娠などへの対応」安達 知子 先生
総 評
日本小児科医会 副会長 松下 享 先生
個別健診ガイドブックを使用してみて、どうでしょうか？目の前にその子たちがいたら、私たちはどう切り込むか？明日からの診療に役に立ったと思います。一方で、自分に対応できるかどうか心配という悩みもでてきました。皆様にはぜひ個別健診ガイドブックを使っていただきたいと思います。これからも乳幼児を含めいろいろなテーマを考え活動していきたいと思います。ありがとうございました。
来年も同じ時期、2023年9月17日（日）に開催予定です。台風の中、現地参加された皆様、ありがとうございました。
日本小児科医会 乳幼児学校保健委員会
担当理事 板野正敬
